Перитонеальный диализ | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Перитонеальный диализ | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Перитонеальный диализ

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточен, устарел или вызывает сомнения, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Перитонеальный диализ – безопасный и относительно недорогой метод заместительной почечной терапии. Первая попытка заменить функцию почек этим методом у пациента с острой почечной недостаточностью была предпринята Гантером в 1923 году. Сама брюшная полость была спроектирована природой как резервный орган детоксикации. Брюшина служит полупроницаемой диализной мембраной, поверхность которой соответствует поверхности тела пациента, а кровоток – это почечный кровоток (1200 мл / мин). Клиренс низкомолекулярных веществ при перитонеальном диализе намного ниже, чем при гемодиализе. Между тем процедура перитонеального диализа является непрерывной (круглосуточной), и поэтому общий клиренс может быть выше, чем в случае прерывистого гемодиализа.

Общая характеристика

Процесс перитонеального диализа следует тем же принципам, что и диализ через искусственную полупроницаемую мембрану посредством искусственной почки, при этом брюшина в данном случае действует как естественная мембрана. В то же время анатомо-физиологические особенности брюшины обуславливают ряд принципиальных различий между возможностями перитонеального диализа и гемодиализа:

    Наличие в брюшине брыжеечных сосудов, по которым кровь из кишечника направляется в портальную систему печени, повышает эффективность диализной терапии при пероральной интоксикации гепатотропными препаратами. Наличие большого количества жировой ткани в брюшной полости создает условия для эффективного диализа липотропных токсинов, быстро концентрирующихся в жировых отложениях (хлорированные углеводороды и т. Д.) За счет их прямого вымывания диализирующим раствором. Наличие на определенных участках брюшины так называемого Лунки позволяют проводить диализ не только кристаллоидов, но и макромолекулярных белков, создавая условия для эффективного диализа токсинов, которые быстро и надолго связываются с белками плазмы.

Падение артериального давления и сопровождающий его ацидоз приводят к увеличению проницаемости стенок капилляров, что в этих условиях позволяет поддерживать процесс диализа на достаточном уровне.

Преднамеренное изменение физико-химических свойств диализных растворов также позволяет повысить эффективность перитонеального диализа с учетом схожих характеристик токсинов. Щелочные диализные растворы наиболее эффективны при отравлении слабокислыми препаратами (барбитуратами, салицилатами и др.), Кислые – при отравлении слабощелочными ядами (хлорпромазин и др.), Что вызывает ионизацию токсического вещества, препятствуя его реабсорбции из организма. диализный раствор для крови, нейтральные диализные растворы наиболее подходят для удаления инертных ядов (FOI et al.). Рассмотрена возможность использования липидного перитонеального диализа при отравлении жирорастворимыми препаратами (дихлорэтаном), а добавление белка (альбумина) в диализирующий раствор может увеличить выведение препаратов с выраженной белковой связывающей способностью (барбитураты короткого действия, и т. п. ), который зависит от сорбции токсичного вещества на поверхности альбумина, что позволяет поддерживать значительный градиент концентрации вещества между плазмой крови и диализным раствором до полного насыщения поверхности

Читайте также:  Синтомицин (10%): инструкция по применению, показания

При остром экзогенном отравлении рекомендуется фракционированный метод перитонеального диализа, позволяющий добиться высокой интенсивности выведения токсического вещества, и в то же время обеспечивает постоянный контроль объема вводимого и выводимого диализирующего раствора и его максимально возможную полноту. контакт с брюшиной. Более того, фракционированный метод наиболее эффективен для предотвращения осложнений перитонеального диализа, таких как абдоминальная инфекция, высокие потери белка и другие.

Фракционированный метод основан на том, что специальный свищ с растянутой манжетой вшивается в брюшную полость с помощью лапаротомии по нижней средней линии, а перфорированный катетер вводится через свищ между перитонеальной пластиной, через который диализный раствор перемещается в обе направления. Поскольку количество диализного раствора, которое может быть одновременно введено в брюшную полость, ограничено (в пределах 2 литров), интенсивность ПД поддерживается регулярной сменой диализного раствора через определенные промежутки времени (экспозиция). В связи с этой методологической особенностью перитонеального диализа еще одним способом повышения его эффективности является подбор подходящего воздействия. В этом случае воздействие должно быть таким, чтобы обеспечить максимально возможное накопление токсичного вещества в диализирующем растворе. Увеличение выдержки сверх оптимального срока приводит к рассасыванию, то есть возвращению текста в кровь, что значительно снижает эффективность операции.

У пациентов с острой почечной недостаточностью эффективность любого метода восстановления функции почек зависит от скорости ультрафильтрации. При перитонеальном диализе на его значение влияют перитонеальная проницаемость, осмолярность и время воздействия диализирующего раствора, а также гемодинамический статус. При использовании растворов с теоретической осмолярностью до 307 мкм / л скорость ультрафильтрации не превышает 0,02 мл / кг x мин). Использование растворов с высокой осмолярностью (до 511 мосмоль / л) позволяет увеличить ее до 0,06 мл / кг x мин). Принцип действия метода перитонеального диализа основан на диффузионном переносе массы жидкостей и растворенных веществ из сосудистого русла и окружающих тканей в диализный раствор через полупроницаемую мембрану – брюшину. Скорость диффузионного транспорта зависит от градиента концентрации между кровью и диализным раствором, молекулярной массы вещества и перитонеального сопротивления. Очевидно, что чем выше градиент концентрации, тем выше скорость перитонеального транспорта, поэтому частая смена абдоминального диализата поддерживает высокий уровень массопереноса во время процедуры.

Скорость ультрафильтрации при перитонеальном диализе также зависит от состояния гемодинамики и выбранной терапии сердечной недостаточности. Теоретически кровоток по сосудам брюшины поддерживается на удовлетворительном уровне даже при падении системного артериального давления. Однако тяжелые нарушения гемодинамики, централизация кровообращения, введение значительных доз кардиотоников и вазопрессоров отрицательно сказываются на перитонеальном кровотоке и скорости массообмена. Следовательно, хотя перитонеальный диализ может быть эффективным у пациентов с нестабильной гемодинамикой, степень эффективности процедуры у этой категории пациентов явно снижается.

Читайте также:  Кручение оружия ядра и проекта ядра Симптомы и лечение корпорации ядра и ядра назначения Слованные компетенции на Ilive

Многие клиники по всему миру предпочитают «острый» перитонеальный диализ в качестве заместительной почечной терапии у новорожденных и младенцев из-за минимального воздействия этого метода на гемодинамические параметры, отсутствия необходимости в сосудистом доступе и системной антикоагуляции. Ранний диализ у детей с острой почечной недостаточностью или синдромом полиорганной недостаточности позволяет быстро исправить водно-электролитные нарушения, нарушения обмена веществ, очистить организм от экзо – и эндогенных токсинов, провести соответствующую инфузионную и трансфузионную терапию, а также обеспечить нутритивную поддержку во время комплексной интенсивной терапии. .

С практической точки зрения этот метод прост и доступен любому отделению интенсивной терапии, не требует сложного и дорогостоящего оборудования и большого количества времени персонала. Однако при всех его преимуществах в педиатрической практике в некоторых случаях возникает ситуация, требующая более динамичной коррекции тяжелых водно-электролитных и метаболических дисбалансов. При гиперволемии, надвигающемся отеке легких, критической гиперкалиемии и лактоацидозе ни технические трудности, ни проблемы с адекватным сосудистым доступом, ни многие другие важные методологические вопросы не могут ограничить использование методов экстракорпоральной детоксикации у детей.

Перитонеальный диализ: виды и возможность домашнего использования

1. Перитонеальный диализ (PD) по сравнению с гемодиализом (HD) является более медленным и более доступным методом восстановления функции почек. Оболочка брюшины, содержащая большое количество капилляров, действует как «искусственная почка». У пациентов с острой почечной недостаточностью (ОПН) использование ПД может быть продиктовано отсутствием БГ, трудностью доступа к сосудам, ухудшением гемодинамических нарушений или продолжающимся значительным кровотечением.

Пациенты с хронической почечной недостаточностью иногда выбирают ПД из-за ее удобства, невозможности посещать диализный центр и плохого сосудистого доступа. Сразу после абдоминальной хирургии БП может быть технически невозможным; У пациентов, перенесших ранее абдоминальные операции, диализат может просочиться в костное пространство. Непроходимость кишечника увеличивает риск перфорации при выполнении ПД.

2. При отсутствии патологического ожирения пациенту с ОПН, который насторожен и согласен с врачом, обычно вводят чрескожный жесткий катетер PD. Сначала необходимо опорожнить мочевой пузырь, а затем с помощью пластикового катетера малого диаметра, введенного в брюшную полость, «промыть» кишечник введенным диализатом.

Если в течение нескольких недель прогнозируется повторный БП, жесткий перитонеальный катетер следует удалять каждые 48 часов лечения и вставлять протез Дина в брюшное отверстие (протез Джейкоба и Дина с колпачком на конце; катетер можно повторно вводить в протезный канал для PD) или мягкий катетер Tenkhoff, который может оставаться на месте неограниченное время.

3. Стандартный диализный раствор содержит 1,5% глюкозы (350-370 мОсмоль / л); Повышение диализной активности и ультрафильтрации достигается за счет использования 4,25 г / л глюкозы (490–520 мОсмоль / л) на каждом шестом сеансе. Следует помнить, что последний раствор опасен из-за возможности гиперосмолярной комы, особенно у диабетиков.

Читайте также:  Димексид: как принимать препарат

Все коммерческие растворы PD содержат натрий, кальций, хлор и ацетат или лактат в стандартных концентрациях. Диализат следует подогреть до температуры тела. Гепарин добавляется к раствору, чтобы избежать осаждения фибрина, которое может вызвать эффект клапана.

4. Во время первого сеанса перитонеального диализата вводится и выводится диализат, не задерживая раствор в брюшной полости, чтобы увидеть, сколько времени потребуется для заполнения брюшного пространства и откачивания жидкости. Затем время пребывания в брюшной полости регулируют так, чтобы полный цикл (инъекция / задержка / откачка) составлял 1 час.

5. Первые два литра диализата не слиты полностью; в субарахноидальном пространстве может остаться недостаточное количество раствора. Невозможность набрать весь второй двухлитровый объем указывает на механическое препятствие оттоку жидкости.

В этой ситуации необходимо изменить положение тела пациента, убедившись, что дренажная сумка ниже брюшного уровня, и что нет воздушного замыкания; Если все эти действия не устраняли проблему, введение контрастного агента к катетеру AP, а затем радиологическое обследование может продемонстрировать изгиб катетера или смещения.

6. Объем администрации диализата и текучести должен быть тщательно сохранен. Поскольку PD может привести к драматическому падению внутрисосудистого объема, он активно ищет признаки гемодинамических расстройств. После эвакуации жидкостей пациент взвешивается. Точный мониторинг мониторинга сывороточного глюкозы позволяет избежать самых тяжелых метаболических осложнений гипергликемической комы Pd – не-каннален.

Концентрация электролитов и pH крови должна определяться ежедневно. Периодическое определение количества клеток в течетном диализации способствует ранней диагностике перитонеального воспаления. После приема мутного диализа из брюшной полости немедленно проводится следующие испытания: количество клеток в растворе, грамм окрашивание, бактериологический тест. Антибиотическая терапия начинается с нормальной насыщенной дозы, затем антибиотик добавляют к диализусу в концентрации желаемого в крови. Удаление катетера может быть необходимо, если провод в брюшной стенке заражен.

7. Механическое смещение диафрагма через объем жидкости может вмешиваться в дыхание; Это можно избежать, уменьшая объем введенного диализа. Производство в случае преувеличения в плевральной форме, иногда требует исполнения Toracentee. Боль в катетере может быть облегчена путем изменения положения катетера; Боль во время инфузии диализа может быть вызвана кислотностью диализа; Это может быть исправлено, добавив лидокаин в раствор диализа. Боль в конце эвакуации жидкости может быть вызвана перитонеальной привязкой к отверстиям катетера.

Боль в животе боли часто указывают на начало перитонита.

Ссылка на основную публикацию