Современные методы лечения хронического панкреатита | # 05/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей

Современные методы лечения хронического панкреатита | # 05/03 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей.

Современные возможности терапии хронического панкреатита

Хронический панкреатит – это длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и / или постоянное снижение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите.

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, вызывающими боль и / или стойкое ухудшение функции поджелудочной железы. При хроническом панкреатите морфологические изменения поджелудочной железы сохраняются после прекращения воздействия этиологического агента. В настоящее время заболеваемость хроническим панкреатитом по данным вскрытия колеблется от 0,01 до 5,4%, в среднем 0,3-0,4%, а за последние 40 лет заболеваемость увеличилась примерно в два раза, что связано с увеличением в употреблении алкогольных напитков, а также под влиянием вредных факторов окружающей среды (см. диаграмму 1).

Рисунок 1: Заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями в 1945–1985 годах (Уорнинг Х., 1990)

Несколько факторов играют важную роль в патогенезе хронического панкреатита. Одна из основных – непроходимость магистрального протока поджелудочной железы конкрементами, воспалительными стриктурами или опухолями. При алкогольном панкреатите повреждение поджелудочной железы связано с повышенным количеством белка.

в секрете поджелудочной железы, что приводит к образованию протеиновых пробок и непроходимости мелких протоков железы. Еще одним фактором, влияющим на патогенез алкогольного панкреатита, является изменение тонуса сфинктера Одди: его сокращение вызывает внутрипротоковую гипертензию, а его расслабление способствует дуоденальному рефлюксу и внутрипротоковой активации ферментов поджелудочной железы.

Разрушение экзокринной части поджелудочной железы вызывает прогрессирующее снижение секреции бикарбонатов и ферментов, но клинические симптомы расстройства пищеварения развиваются только тогда, когда разрушается более 90% паренхимы органа. Прежде всего, это симптомы дефицита липазы в виде нарушения всасывания жиров, жирорастворимых витаминов A, D, E и K, которые часто проявляются изменениями костей, нарушениями свертывания крови. Сахарный диабет развивается у 10-30% пациентов с хроническим панкреатитом, обычно на поздних стадиях заболевания, и чаще встречаются нарушения толерантности к глюкозе. Для таких пациентов характерно развитие инсулиновой гипогликемии, нарушения питания или злоупотребления алкоголем. Кетоацидоз, связанный с одновременным снижением выработки инсулина и глюкагона, развивается редко.

Приступ хронического панкреатита проявляется болью в верхней части живота, отдающей в спину и развивающейся после еды, и может длиться часами или днями. Часто наблюдаются тошнота, рвота, похудание у 30-52% пациентов и желтуха у 16-33% пациентов. Преходящая желтуха вызывается набуханием железы в результате острого панкреатита, а постоянная желтуха связана с обструкцией общего желчного протока из-за фиброза головки поджелудочной железы. Когда протоки поджелудочной железы разрываются, секреты накапливаются на месте предыдущего некроза тканей, что приводит к образованию псевдокист. Кисты могут протекать бессимптомно или вызывать боль в верхней части живота. При длительном течении болезни, когда объем функционирующей паренхимы снижен до 10% от нормы, возникают симптомы мальабсорбции (полифелия, жирный стул, похудание).

В течении хронического панкреатита можно выделить несколько стадий (Lankisch P. G., Moessner Y.), умение различать их важно для правильного подбора терапии. Поэтому на первой стадии заболевания клинические симптомы отсутствуют: в этот период изменения КТ или ERCPG-изображения, характерные для хронического панкреатита, выявляются только на основании беглого осмотра.

На второй стадии появляются начальные симптомы, характеризующиеся частыми эпизодами обострения ХП (что может быть ошибочно принято за острый панкреатит). Заболевание прогрессирует от повторяющихся приступов болей в животе до стойких умеренных болей и похудания. Со временем рецидивы становятся менее серьезными, но симптомы сохраняются между приступами. Качество жизни на этом этапе может значительно ухудшиться. Стадия II обычно длится от четырех до семи лет. Иногда болезнь быстро прогрессирует, PS теряется, а функция органов нарушается.

Пациенты со стадией 3 имеют стойкие симптомы ХП, в первую очередь боль в животе. Пациенты могут пристраститься к обезболивающим и значительно сократить количество потребляемой пищи, опасаясь усиления боли. Появляются симптомы внешнесекреторной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Особенностью панкреатита четвертой стадии является исчезновение АД, развитие экстрасекреторной и эндокринной недостаточности, которая проявляется стеатозом, похуданием, сахарным диабетом. Снижается интенсивность болей, стихают острые приступы болезни, возможно развитие тяжелых системных осложнений ХП и аденокарциномы поджелудочной железы.

Лечение панкреатита проводится по нескольким направлениям: воздержание от употребления алкоголя; соблюдение обезжиренной диеты (до 50-75 г / сут) и частое употребление небольших количеств пищи; обезболивание; заместительная ферментная терапия, борьба с авитаминозом; лечение эндокринных нарушений.

Лечение приступа хронического панкреатита, а также острого панкреатита проводится по аналогичной схеме. Обязательные элементы терапии: внутривенное введение растворов электролитов и коллоидов, голодание (полное голодание до двух дней) и обезболивание (например, меперидин). Рекомендуется введение свежезамороженной плазмы или альбумина. Большинству пациентов диуретики не показаны: олигурия проходит после гиповолемии и нормализации почечной перфузии. Аспирация желудочного содержимого через назогастральный зонд может использоваться для облегчения рвоты, уменьшения пареза желудочно-кишечного тракта и уменьшения стимуляции поджелудочной железы. Коагулопатия при панкреатите обычно требует введения свежей плазмы, гепарина. В последние годы было показано, что антагонист фактора активации тромбоцитов лексипафант эффективен при остром панкреатите (60–100 мг / день), но его действие при хроническом панкреатите все еще требует уточнения.

Читайте также:  Ветряная оспа у взрослых: симптомы, фото, лечение

Использование ингибиторов протеолитических ферментов (например, апротинина, габексата) является спорным. Исследования показывают, что при остром панкреатите дефицита ингибиторов протеазы нет, и, кроме того, проведенные клинические испытания не показали каких-либо преимуществ этих препаратов перед плацебо. Однако есть доказательства того, что габексат, низкомолекулярный ингибитор трипсина, эффективен в предотвращении развития острого панкреатита, связанного с ERCPH.

При лечении острого панкреатита также предлагаются препараты, угнетающие секрецию поджелудочной железы: глюкагон, соматостатин, кальцитонин, ингибиторы углеводов, вазопрессин, изопреналин, но их эффективность еще недостаточно подтверждена. Препараты пищеварительных ферментов можно использовать для лечения как во время заболевания для подавления секреции поджелудочной железы, так и во время выздоровления, когда пациент снова может принимать пищу перорально.

При билиарном обструктивном панкреатите необходимо своевременно проводить эндоскопическую декомпрессию желчевыводящих путей. Выполняются сосочки, расширение или стентирование протока поджелудочной железы. Хирургическое лечение обструктивного панкреатита, безусловно, является основным методом, тогда как целесообразность вмешательства в первые сутки после развития тяжелого приступа остается спорной. После стихания острого воспаления показана холецистэктомия.

Длительную терапию хронического панкреатита можно разделить на две основные части в соответствии с ведущими клиническими синдромами (см. Рисунок 2).

Лечение хронического болевого синдрома у больных панкреатитом – чрезвычайно сложная задача. Прежде всего, убедитесь, что у пациента нет осложнений, которые можно исправить хирургическим путем (например, псевдокисты, внутрипротоковая непроходимость или сдавление соседних органов). Некоторое значение для уменьшения интенсивности боли имеет питание – при расстройствах пищеварения необходимы витаминотерапия и добавки кальция. Крайне важно отказаться от употребления алкоголя, что значительно увеличивает выживаемость пациентов с тяжелым панкреатитом. Показаны обезболивающие: парацетамол или нестероидные противовоспалительные средства, трамадол. Современные исследования показали, что только высокие дозы обезболивающих эффективны при хроническом панкреатите: поэтому трамадол следует назначать в дозе 800 мг / сут и выше, что вдвое превышает максимальную дозу. В западных странах гастроэнтерологи часто используют наркотические препараты, что создает проблему развития зависимости у 10-30% пациентов. Важно одновременное назначение адъювантов, таких как антидепрессанты, которые могут оказывать прямое обезболивающее действие, способствовать облегчению сопутствующей депрессии и усиливать действие анальгетиков. Спазмолитики и холиноблокеры нормализуют отток желчи и поджелудочной железы (что снижает внутрижелудочное давление) и являются незаменимым элементом терапии.

Часто ненаркотические анальгетики оказываются неэффективными, и приходится назначать опиаты, вплоть до морфина. Рекомендуется диета с пониженным содержанием жиров и белков и антациды (для уменьшения стимуляции поджелудочной железы).

Высокие дозы ферментов поджелудочной железы могут облегчить боль. Проникновение ферментов поджелудочной железы (в основном трипсина) в двенадцатиперстную кишку по механизму отрицательной обратной связи снижает секрецию поджелудочной железы, снижает внутрипротоковое давление и уменьшает боль. Традиционно для этой цели используются порошкообразные или таблетированные формы панкреатина.

Если болевой синдром не поддается лечению, при расширении главного протока более чем на 8 мм латеральная панкреатоеюностомия может облегчить лечение у 70-80% пациентов. В случаях, когда проток поджелудочной железы не расширен, показана дистальная резекция поджелудочной железы (если это касается в основном хвоста железы) или операция Уиппла (если это касается в основном головки железы). Альтернативой операции является чрескожная денервация солнечного сплетения путем инъекции алкоголя, но эффект от этой процедуры сохраняется всего несколько месяцев. Перспективно эндоскопическое лечение под контролем УЗИ эндоскопии (дренирование псевдокист, невролиз солнечного сплетения).

Показаниями к заместительному лечению внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы служат только клинические показатели: похудание, стеаторея, метеоризм. Классическая рекомендация, которая предусматривает определение фекального жира перед назначением лечения, в настоящее время потеряла свое значение из-за трудоемкости и низкой чувствительности этого метода. Для облегчения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы используются различные препараты экстрактов поджелудочной железы (см. Таблицу 1).

При выборе препарата для заместительной терапии следует учитывать следующие параметры:

    высокое содержание липазы в препарате – дозировка должна быть достаточно удобной, чтобы принимать до 30 000 единицы измерения. Липасы для еды; Наличие конверта, которое защищает ферменты от пищеварения через желудочный сок; Небольшой размер капсул наполнения гранул или микроты (препарат выводится из желудка одновременно с едой только тогда, когда размер частиц не превышает 2 мм); Быстрое выделение ферментов в верхних срезах тонкой кишки.
Читайте также:  Нестожень формула: состав в таблице, виды пищи для детей по возрасту, инструкциям по применению

Способность препарата активировать только в базовой среде, является очень важным свойством, которое радикально увеличивает производительность фермента, поэтому при использовании лекарственного средства с энтровозным поглощением жирного поглощения увеличивается на 20% по сравнению с той же дозой обычного агента. Однако в хроническом панкреатите значительное снижение производства бикарбоната значительно снижено, что приводит к расстройству основной среды в двенадцатиперце. Это создает несколько проблем. Первый из них касается нарушенной активации ферментативных молекул препаратов, покрытых энтозонной мембраной. Вторая проблема заключается в том, что в кислотной среде следует предварительное осаждение желчных солей и расстройства жира эмульгирования, что делает его недоступным для липазы. Следовательно, эффективность ферментативной терапии (см. Рис. 1) может быть увеличена путем одновременного введения антацидов 30 мин до и 1 ч после еды или антикарточных лекарств (H2-блокаторы, омепразол), но следует запомнить, что нейтрализующие антациды, содержащие Кальций или магний ослабляет ферментные лекарства. Можно употреблять лекарства, содержащие протеолитические ферменты растения происхождения, которые сохраняют активность в гораздо более кислой среде, чем животное.

Значительное снижение качества жизни пациента с панкреатитом связано с проблемой, которая обычно забывает, как настойчиво тупом брюшной полости. Часто вздутие живота не уступают даже после использования ферментативной заместительной терапии в большой дозе. В этом случае необходимо добавить адсорбическую терапию (симетикон, диметикон) или использование комбинированных ферментных препаратов, содержащих адсорбические вещества.

Одноразовая доза ферментов, которая рекомендуется при лечении внешней панкреатической недостаточности, должна содержать не менее 20-40 тысяч. Липазные единицы. Обычно пациент предписан два-четыре капсула (20-25 тыс. Липазы) до основных блюд и от одного до двух капсул (8-10 тысяч липазов) или таблетки панкреатина для небольших блюд. Клинически значимая сбой поджелудочной железы, как правило, не полностью устранена Стеррея, даже используя высокие дозы препарата, поэтому критерии адекватности выбранной дозы пищеварительных ферментов являются: усиление веса, стул втулки (менее трех раз в день), уменьшая вздутие живота.

Причины неэффективности заместительной терапии могут быть связаны как с обездовольственными диагноз заболевания, так и неадекватного введения пациенту терапии (см. Рисунок 2).

Нежелательное воздействие ферментативной терапии (см. Рис. 3) обычно не являются серьезными, наиболее известным опасным побочным эффектом – развитие фиброзного коликатики – происходит с долгосрочным принятием очень высоких доз ферментов в виде микротаблений: 50 000 единиц липолитической активности на 1 кг массы тела в день.

Следовательно, терапия хронического панкреатита должна быть диверсифицирована в зависимости от ведущего клинического синдрома и тяжести заболевания. Болезнь, которую можно обнаружить на первом этапе, обычно не требует фармакологической коррекции, в этом случае обычно достаточно образа жизни и диетотерапии. Лечение CP на втором этапе включает в себя назначенные таблетки поджелудочной железы, антисекументы и лекарства антисыпельщика. Третий этап обычно требует использования всего арсенала лекарств, доступных к врачу при лечении боли поджелудочной железы: микрогранулы поджелудочной железы, антикартонные лекарства, октреотид, антиназначные лекарства, сильные анальгетики и психотропные препараты. На последнем, четвертом этапе лечения в первую очередь используют высокие дозы микрогранул панкреатина как часть заместительной терапии.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Охлобыстин В. А., д. м.н.
Э. Буклис Р., д. м.н.
ИХ. Московская Медицинская Академия им. И. М. Сеченова, Москва

Неалкогольный жировой гепатоз

«В связи с высокой вероятностью неблагоприятного течения НАЖБП, особенно в сочетании с другими проявлениями метаболического синдрома, всем пациентам, независимо от стадии заболевания, требуется динамическое наблюдение и лечение»

Главный врач ГК «Эксперт», профессор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета. акад. И. Павлов Мехтиев С. Н.

Лечение неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) проводится с использованием методов обследования и лечения, разработанных главврачом центра профессором Сабиром Насрединовичем Мехтиевым с учетом российских и зарубежных клинических рекомендаций и собственного практического и научного опыта. .

Лечение начинается с обследования, разработанного с учетом индивидуальных особенностей и состояния здоровья пациента, которое будет

Оценивает стадию воспалительного процесса в печени и риск развития опасных заболеваний печени (цирроза и рака печени). Выявить нарушения липидного обмена (жировой обмен) и другие нарушения обмена веществ в организме. Проверьте наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний. Обеспечивает надежную оценку ткани печени без инвазивного вмешательства.

По результатам исследования разрабатывается индивидуальная программа лечения, которая будет включать:

Читайте также:  Мульти-табс® Бэби: инструкция по применению, показания

    рекомендации по питанию и режим физических нагрузок; Медикаментозное лечение, помогающее организму вернуться в здоровое состояние.

Лечение должно проходить под наблюдением гастроэнтеролога, повторный прием потребуется через 1-2 месяца. Повторное ультразвуковое исследование и эластография печени для оценки эффективности лечения проводятся не ранее, чем через полгода.

Способы лечения неалкогольной жировой болезни печени

Лечение неалкогольной жировой болезни печени проводится в амбулаторных условиях при отсутствии осложнений. В настоящее время не существует единого препарата для лечения этого заболевания, поэтому лечение включает комплекс действий как с медикаментозной терапией, так и без нее.

Основные немедикаментозные меры – это здоровое питание, снижение веса и адекватная физическая активность. Похудание при избыточном весе следует проводить постепенно, не более 0,5-1 кг в неделю. Быстрая потеря веса может усугубить и прогрессирование стеатогепатита. Рекомендуется подбирать диету индивидуально, но основные ее допущения – ограничение употребления животных жиров, простых углеводов и сладостей.

Снижение веса – важнейшее условие успеха. Снижение веса на 10-14% значительно снижает количество жира в клетках печени. Если вам не удалось сбросить хотя бы 1 кг за первый месяц, вам может потребоваться помощь диетолога, который вместе с вами проанализирует и скорректирует ваш рацион, чтобы ускорить процесс похудения.

Если консервативные меры по снижению веса безуспешны, высокий уровень ожирения (ИМТ> 40 кг / м) и прогрессирования неалкогольной жировой болезни печени, бариатрическая хирургия используется для лечения ожирения.

Медикаментозное лечение ожирения печени и стеатогепатита считается дополнением к вмешательствам, связанным с образом жизни. Используются препараты, корректирующие метаболический синдром – они снижают уровень триглицеридов в крови, повышают чувствительность тканей к инсулину, а также гепатопротекторы и антиоксиданты.

При необходимости медикаментозная терапия корректируется в процессе лечения. Сроки приема лекарств зависят от степени ожирения печени и состояния здоровья, но диета и режим дня с адекватной физической активностью должны соблюдаться даже после завершения лечения. Если после выздоровления человек возвращается к нездоровой диете и снова набирает вес, неалкогольная жировая желтуха возвращается.

Неалкогольная жировая болезнь печени может сопровождать сердечно-сосудистые заболевания и заболевания поджелудочной железы или быть связана с ними.

Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и болезнями сердечно-сосудистой системы

Гастроэнтеролог, кардиолог Мехтиева Ольга Александровна специализируется на лечении пациентов с артериальной гипертонией и неалкогольной жировой болезнью печени. Он владеет методом ритмокардиографии, который на ранней стадии выявляет наличие риска сердечно-сосудистых заболеваний. Одновременное лечение высокого кровяного давления и неалкогольной жировой болезни печени поможет восстановить здоровье печени, нормализовать кровяное давление и снизить риск развития заболеваний печени и сердечно-сосудистых заболеваний.

Лечение пациентов с неалкогольным жировым гепатозом и диабетом 2 типа

Больных с осложненными случаями сочетания неалкогольного стеатогепатита и панкреатита или сахарного диабета 2 типа лечит наш главный врач Сабир Насрединович Мехтиев. Сабир Насрединович лечит людей с жировой желтухой и ее осложнениями более 12 лет и проводит исследования на эту тему.

При заболеваниях поджелудочной железы и сахарном диабете 2-го типа гастроэнтеролог и эндокринолог в нашем центре лечат пациентов вместе.

Пациент в результате лечения получит

Остановка накопления жира в печени, снижение скорости прогрессирования заболевания. Уменьшение количества жира в печени. Снижение риска развития стеатогепатита, цирроза и рака печени. Снижение риска развития диабета 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение качества жизни и увеличение продолжительности жизни.

Советы и рекомендации

В целях профилактики жировой болезни печени людям с индексом массы тела более 25 кг / м 2, абдоминальным ожирением и диабетом мы рекомендуем один раз в год проводить УЗИ печени и проверять биохимические показатели крови.

Подробнее о неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и советах по поддержанию здоровья печени вы можете прочитать в статье нашего ведущего врача Мехтиева С. Н. «Жир в печени разрушает сердце и приводит к диабету». в «Комсомольской правде».

Можно придерживаться диеты средиземноморского типа, основанной на большом количестве овощей и фруктов. Физические нагрузки рекомендуется начинать с ходьбы, плавания или езды на велосипеде, главное – регулярные занятия, ежедневные упражнения улучшают состояние печени, даже если похудение не сразу удается.

О причинах ожирения печени, фрагмент выступления проф. Сабир Насрединович Мехтиев на научно-практическом семинаре «Особенности течения БПА у больного хроническим билиарным панкреатитом».

Ссылка на основную публикацию