Нейтропения у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Нейтропения у детей: причины, симптомы, диагностика, лечение | Компетентность в отношении здоровья на iLive

Нейтропении у детей

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы убедиться, что он является максимально точным и фактическим.

У нас строгие правила в отношении выбора источников информации, и мы цитируем только авторитетные веб-сайты, академические исследовательские институты и, если возможно, проверенные медицинские исследования. Обратите внимание, что числа в скобках ([1], [2] и т. Д.) Являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов неточен, устарел или вызывает сомнения, выделите его и нажмите Ctrl + Enter.

Нейтропения возникает как синдром или диагностируется как первичное заболевание нейтрофильных лейкоцитов и / или их предшественников. Критерием нейтропении у детей старше 1 года и взрослых является снижение абсолютного количества нейтрофилов (колото-ядерный сегмент) в периферической крови до 1,5 тысяч. в 1 мкл крови и ниже, у детей первого года жизни – до 1 тыс. в 1 мкл и ниже.

[1], [2]

Код по МКБ-10

Причины нейтропении у детей

Причины нейтропении делятся на 3 основные группы.

    Нарушения продукции нейтрофилов в костном мозге в результате дефекта клеток-предшественников и / или микросреды или нарушения миграции нейтрофилов в периферическом канале – в основном наследственная нейтропения и синдром нейтропении при апластической анемии Нарушение пропорций циркулирующих клеток и парагангинального пула, накопление нейтрофилов в очагах воспаления – механизм перераспределения. Разрушение фагоцитами в периферическом кровотоке и в различных органах – иммунная нейтропения и гемофагоцитарные синдромы, секвестрация при инфекциях, воздействие других факторов.

Возможны комбинации вышеперечисленных этиологических факторов. Нейтропенические синдромы характерны для многих заболеваний крови [острый лейкоз, апластическая анемия, миелодиспластический синдром], соединительной ткани, первичного иммунодефицита, вирусных и некоторых бактериальных инфекций.

Циклическая нейтропения. Редкое (1-2 случая на 1 000 000 населения) наследственное аутосомно-рецессивное заболевание. Семейные варианты циклической нейтропении имеют преобладающий тип наследования и обычно дебютируют на первом году жизни. Редкие случаи встречаются в любом возрасте.

Циклическая нейтропения – нарушение регуляции гранулопоэза при нормальном или даже повышенном содержании колониестимулирующего фактора во время выхода из кризиса. Сообщалось о мутации гена нейтрофильной эластазы у пациентов с циклической нейтропенией, но общий механизм развития циклической нейтропении неоднороден.

Хроническая генетически обусловленная нейтропения с нарушением выведения нейтрофилов из костного мозга (миелокахексия). Предполагается аутосомно-рецессивный тип наследования. Нейтропения вызывается двумя дефектами: сокращением жизни нейтрофилов, их ускоренным апоптозом в костном мозге и сниженным хемотаксисом. Кроме того, снижается фагоцитарная активность гранулоцитов. Изменения миелограммы типичны: нормо – или гиперклеточный костный мозг, увеличенный гранулоцитарный ряд с нормальным соотношением клеточных элементов и преобладанием зрелых клеток. Наблюдаются гиперсегментация ядер сегментоядерных нейтрофилов костного мозга и вакуолизация цитоплазмы, количество гранул в ней уменьшается. В периферической крови наблюдаются лейко – и нейтропения в сочетании с моноцитозом и эозинофилией. Пирогенная проба отрицательная.

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Симптомы нейтропений у детей

Клиническая картина нейтропении определяется в первую очередь ее степенью тяжести, а течение болезни зависит от ее причины и формы. Легкая нейтропения может протекать бессимптомно, или у пациентов могут быть частые острые вирусные инфекции и локализованные бактериальные инфекции, которые хорошо поддаются стандартной терапии. Для умеренных форм характерны частые рецидивы локализованной гнойной инфекции и ОРЗ, рецидивирующие инфекции полости рта (стоматит, гингивит, пародонтит). Может протекать бессимптомно, но с агранулоцитозом. Тяжелая нейтропения характеризуется тяжелым общим состоянием с интоксикацией, лихорадкой, частыми тяжелыми бактериальными и грибковыми инфекциями, некротическими поражениями слизистых оболочек, реже кожных покровов, деструктивной пневмонией, высоким риском сепсиса и высокой летальностью при неправильном лечении.

Читайте также:  Что представлять мальчика в течение 7 лет: оригинальные и современные варианты

Клинические симптомы хронической генетически обусловленной нейтропении – рецидивирующих местных бактериальных инфекций, включая пневмонию, рецидивирующий стоматит и гингивит – появляются на первом году жизни. На фоне бактериальных осложнений появляется нейтрофильный лейкоцитоз, который в течение 2-3 дней сменяется лейкопенией.

Диагностика нейтропении

Диагноз нейтропении ставится на основании анамнеза, оценки семейного анамнеза, клинической картины и гемографических показателей в динамике. Дополнительные тесты для определения этиологии и формы нейтропении включают:

    Клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов 2-3 раза в неделю в течение 6 месяцев; пункция костного мозга при нейтропении тяжелой и средней степени тяжести; по показаниям специальные тесты (культуральные, цитогенетические, молекулярные и др.). определение сывороточного иммуноглобулина; тестирование титра антигранулоцитарных антител в сыворотке крови пациента с определением антигранулоцитарных антител против мембраны и цитоплазмы нейтрофилов с помощью моноклональных антител – по показаниям (характерно для вирусоподобных форм).

Общие диагностические критерии генетически обусловленной нейтропении – наследственность, четкая клиническая картина с первых месяцев жизни, постоянная или циклическая нейтропения (0,2-1,0х10 9 / л нейтрофилов) в сочетании с моноцитозом, а в половине случаев – с эозинофилия в периферической крови. Антигранулоцитарные антитела отсутствовали. Изменения миелограммы зависят от формы заболевания. Методы молекулярной биологии могут выявить генетический дефект.

Диагноз циклической нейтропении подтверждается анализом крови 2–3 раза в неделю в течение 6 недель, миелографическое обследование не требуется.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Врожденные нейтропении

Врожденная нейтропения – это группа генетически обусловленных заболеваний, которые характеризуются снижением количества нейтрофилов ниже 1500 / мкл, а у детей до 1 года – ниже 1000 / мкл. Клинически проявляется частыми бактериальными инфекциями и задержкой психофизического развития. Наиболее частый симптом врожденной нейтропении – частые гингивиты и стоматиты. Диагноз ставится на основании анамнеза, медицинского осмотра, общего анализа крови и миелограммы. Тактика лечения зависит от формы патологии. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (G-CSF) используется для стимуляции синтеза нейтрофилов.

    Причины врожденной нейтропении Классификация Симптомы врожденной нейтропении Диагностика Лечение врожденной нейтропении Прогноз и профилактика Цены на лечение

Общие сведения

Врожденная нейтропения – это группа наследственных патологий, которые передаются по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу и проявляются сниженным количеством нейтрофилов периферической крови. Все заболевания, относящиеся к этой группе, были описаны в ХХ веке: синдром Костмана – в 1956 году, семейная легкая нейтропения – в 1939 году, циклическая нейтропения – в 1910 году, «синдром ленивых лейкоцитов» – в 1964 году. Возникновение этих патологий встречается редко. Заболеваемость колеблется от 1-2: 100 000 до 1 на 1 миллион младенцев. Врожденная нейтропения встречается с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Прогноз зависит от формы заболевания, при синдроме Костмана летальность составляет 97–100%, при легкой семейной нейтропении прогноз обычно благоприятный.

Причины врожденных нейтропений

Врожденная нейтропения – это генетически обусловленное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу. Синдром Костмана проявляется мутацией в гене ELA2, расположенном на 19p13.3. Этот ген кодирует фермент, называемый нейтрофильной эластазой. Его точная роль неизвестна, но его дефект может вызвать апоптоз нейтрофилов в костном мозге. Реже причиной этой патологии могут быть дефекты генов GFII и 6-CSFR, кодирующих фактор активации эластазы нейтрофилов и рецепторы для фактора стимуляции колоний гранулоцитов-макрофагов. Циклическая врожденная нейтропения также развивается против мутации ELA2, но в этой форме апоптоз протекает менее серьезно, что приводит к менее тяжелой недостаточности нейтрофилов. Эти две формы врожденной нейтропении наследуются по аутосомно-рецессивному типу.

Читайте также:  Ротокан инструкция по применению

Синдром ленивых лейкоцитов возникает на фоне нарушения выброса гранулоцитов из костного мозга в системный кровоток. В основе патогенеза этой формы врожденной нейтропении лежит мутация белка, кодирующего клеточную мембрану нейтрофилов, и их ускоренный апоптоз. При семейной нейтропении легкой степени у детей нарушается процесс дифференцировки гранулоцитов в костном мозге – нейтрофилы остаются в стадии метамиелоцитов. Также существует ряд врожденных синдромов, одним из проявлений которых является уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов. К ним относятся: синдром гипер-IgM, дисгенезия сетчатки, синдром Чедиака-Хигаши, синдром Швахмана-Даймонда, синдром Барта и т. Д.

Классификация

В педиатрии нейтропения подразделяется на врожденную и приобретенную формы. Врожденные формы включают:

    Синдром Костмана. Заболевание заключается в раннем апоптозе и отсутствии зрелых форм нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови. Клетки, которые разрастаются в миелоциты, образуются в костном мозге. Для него характерна тяжелая клиническая картина в первые месяцы жизни. Циклическая нейтропения. Эта форма врожденной нейтропении проявляется недостаточным гранулоцитопоэзом, который носит рецидивный характер. Клинические симптомы возникают одновременно с эпизодами агранулоцитоза. Семейная нейтропения легкой степени. Эта форма врожденной нейтропении представляет собой нарушение созревания нейтрофилов. Это редко наблюдается клинически. Специального лечения не требуется. «Синдром ленивых лейкоцитов». Суть заболевания заключается в нарушении хемотаксиса нейтрофилов. Проявляется частыми воспалительными заболеваниями с младенчества.

Симптомы врожденных нейтропений

Клинические картины различных форм врожденной нейтропении имеют как общие аспекты, так и некоторые различия. У всех типов часто возникают воспалительные заболевания органов, находящихся в тесном контакте с окружающей средой и наиболее чувствительных к ослаблению иммунной системы. К ним относятся кожа, слизистая оболочка полости рта, трахеобронхиальное дерево, легкие, наружное и среднее ухо. Также почти всегда присутствуют астеновегетативный и интоксикационный синдромы. Однако возраст, в котором проявляется врожденная нейтропения, а также частота и тяжесть обострений могут сильно различаться.

Синдром Костмана характеризуется четкими симптомами уже в первые месяцы жизни ребенка. Первичные симптомы – лихорадка неясной этиологии, частые бактериальные заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки (фурункулы, флегмоны). У таких детей наблюдается медленное заживление ран пуповины и плохо поддающийся лечению перитонит. Возможна задержка умственного и физического развития. Постепенно присоединяются гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Характерным признаком врожденной нейтропении являются изменения слизистой оболочки полости рта и десен (гингивит и стоматит). При синдроме Костмана также наблюдаются рецидивирующая пневмония, абсцессы легких, цистит, средний отит, уретрит, пиелонефрит, гастродуоденит, перитонит и др. Все эти патологии имеют тенденцию к генерализации, что приводит к сепсису и смерти без своевременного лечения.

Циклическая нейтропения возникает в возрасте до 1 года. Также для него характерны изменения кожи, наружного уха, слизистой оболочки полости рта и десен. Характерной особенностью этой формы врожденной нейтропении является периодичность рецидивов. Обострения могут происходить каждые 14-49 дней, чаще каждые 3 недели. В тяжелых случаях, особенно при заражении анаэробной микрофлорой, развиваются тяжелые осложнения в виде перитонита и сепсиса, но их вероятность намного ниже, чем при синдроме Костмана. Частота и тяжесть рецидивов уменьшаются с возрастом.

Семейная нейтропения легкой степени проявляется в возрасте от 2–3 месяцев до 1 года. В клинической картине этой врожденной нейтропении преобладают редкие гингивиты, а также стоматиты и фурункулезы. Еще реже встречаются отиты и поражения легких. Как правило, перечисленные заболевания протекают в легкой форме, а общее состояние ребенка нарушается незначительно. Клиническая картина «синдрома ленивых лейкоцитов» наблюдается уже в первые месяцы жизни. Чаще всего у пациентов диагностируют бактериальные изменения верхних дыхательных путей (ларингит, фарингит, трахеит), пневмонию, гингивит и стоматит.

Читайте также:  Permethryna Bactericidal мазь: инструкции по применению, показания

Диагностика

Диагноз врожденной нейтропении основывается на сборе анамнестических данных, физикальном обследовании, а также результатах лабораторных и инструментальных исследований. На основе собеседования педиатр или неонатолог всегда определяет наличие аналогичных наследственных заболеваний у родителей или других родственников. Физикальное обследование может выявить умеренную задержку физического развития, лимфаденопатию и гепатоспленомегалию. При развитии бактериальных осложнений будут обнаружены другие специфические изменения.

Диагноз врожденной нейтропении ставится на основании общего анализа крови и миелограммы. UAC определяется как снижение количества лейкоцитов ниже 4,5х109 / л и количества нейтрофилов до 1000 / мкл или менее у младенцев и до 1500 / мкл или менее у детей старше 1 года. Врожденная нейтропения почти всегда сопровождается моноцитозом и эозинофилией. В зависимости от формы может варьироваться уровень нейтрофилов, а также изменения в костном мозге при пункции. На миелограмме при синдроме Костмана видны только клетки-предшественники нейтрофилов – миелобласты, промиелоциты, миелоциты.

Циклическая нейтропения также проявляется при отсутствии зрелых форм, но при повторных обследованиях можно выявить лейкоцитоз. Миелограмма при семейной нейтропении легкой степени характеризуется большим количеством метамиелоцитов и дефицитом зрелых нейтрофилов. «Синдром ленивых лейкоцитов» проявляется как перенасыщение костного мозга клетками на всех стадиях дифференцировки, включая зрелые клетки. Остальные изменения в лабораторных и инструментальных исследованиях соответствуют осложнениям врожденной нейтропении. При необходимости проводится генодиагностика.

Лечение врожденных нейтропений

Лечение врожденной нейтропении зависит от формы патологии. Основа терапии – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ). Этот гормон стимулирует синтез и дифференцировку нейтрофилов в костном мозге. При синдроме Костмана, пока нет мутации гена, G-CSF используется на всю жизнь. Трансплантация костного мозга также может быть выполнена при этой форме врожденной нейтропении. При циклической нейтропении Г-КСФ вводят за 2-3 дня до начала агранулоцитоза. Легкая семейная нейтропения и синдром ленивых лейкоцитов обычно не требуют Г-КСФ, за исключением тяжелых форм.

При развитии бактериальных осложнений на фоне врожденной нейтропении проводится массивная антибактериальная терапия. Как правило, назначают антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины 3-4 поколения, макролиды. В тяжелых случаях можно использовать внутривенные иммуноглобулины. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия, при показаниях используются симптоматические препараты.

Прогноз и профилактика

Прогноз при разных формах врожденной нейтропении разный. При синдроме Костмана большинство детей умирают от тяжелых резистентных бактериальных осложнений в первые месяцы жизни. Циклическая нейтропения и синдром ленивых лейкоцитов имеют лучший прогноз – смерть возможна только в тяжелых формах и при отсутствии ранней диагностики. Семейная нейтропения легкой степени тяжести в большинстве случаев не приводит к смерти ребенка – с возрастом количество нейтрофилов увеличивается и иммунитет стабилизируется.

Специфической профилактики врожденной нейтропении не существует. Неспецифические профилактические меры включают оценку риска развития генетической мутации у ребенка до рождения посредством медико-генетического консультирования. Это обследование может провести генетик в специализированных центрах. Беременным женщинам уже проводят кордоцентез, амниоцентез, плацентоцентез или хориоцентез с последующим кариотипированием. Чтобы предотвратить спонтанные мутации, которые также могут быть связаны с врожденной нейтропенией, следует полностью исключить воздействие на плод всех тератогенных факторов во время беременности. К ним относятся алкоголь, наркотики, табак, химические вещества, ионизирующее излучение, некоторые лекарства и т. Д.

Ссылка на основную публикацию